2、中度营养不足

在2~4周内，从饮食摄人蛋白质及其他营养素明显减少，并伴有体重降低。

3、轻度营养不足

多为重症疾患，包括许多重症监护的患者，如神经性厌食、烧伤、脑血管疾病、肝功能衰竭、炎性肠病、艾滋病、手术前后、短肠综合征、创伤、肾功能衰竭、肿瘤等。起初检查时营养状况正常或接近正常，但如不用饮食营养支持，其病理过程发展会引起蛋白质和热能营养不足。

肠梗阻或严重腹腔内感染症。

大多数患者需要四周或四周以内的营养治疗，这些患者最好的肠内给予途径是通过一根小口径鼻胃管输入。这种导管能避免因大口径的鼻胃管所产生的并发症，包括鼻炎、咽炎、食管炎、食管糜烂和狭窄、上消化道出血等。使用小口径导管后，这类并发症已很少见。这种小口径带金属导针的导管应该由经过专门训练的医护人员操作，经鼻腔插入。当导管仍在患者体内时，不要用金属导针使导管移动定位；以防止可能发生导针刺伤食管或其他器官，而平时很少有这种并发症。

导管插错位置是最常见的并发症，约占2.4%，通常是插入支气管和气管。如果未发现导管已插入支气管，可能会因营养液输入发生致命性危险。此并发症最常见于吞咽改变和咽反射减弱的患者。可采取抽胃内容物和上腹部听诊的办法，以确定导管位置是否正确。并非任何时侯都能经导管抽出胃内容物，如果抽胃内容物和上腹部听诊均不成功，则需要用X线确定导管的位置。凡是有意识改变、咳嗽、咽反射改变或辅助呼吸的患者，都应把X线定位作为常规。意外地拔除导管是中断肠内营养治疗的常见原因，因尚无固定这种小口径导管定位的简单而有效的办法，故定期观察患者的情况是将意外拔管减少到最低限度的最好办法。

有些患者采用鼻胃管给予营养并不恰当，因可使返流或营养液吸人肺的危险性增加；如有神经病变的糖尿病、甲状腺机能减退、需要辅助呼吸的患者、神经性吞咽失调，以及神经外科的患者。为了降低危险，这些患者及胃张力缺乏或是轻瘫的患者，都应用鼻—十二指肠，或是鼻—空肠的途径给予管喂饮食。有些患者也可做咽造口术，此法可用于长期营养治疗的患者。对不能治愈的口咽部疾患的患者，可经腹手术作胃造瘘后给予管饲营养治疗。如肠内营养治疗超过四周以上者，应考虑用此法。也有将导管在手术过程中直接插入空肠，或空肠导管穿刺，可降低并发症，并可避免肠外营养治疗及其护理的风险。这种方法适用于手术期间营养不良、上腹部胃肠大手术以后、术后需要放疗或化疗、严重创伤或剖腹手术的患者。

最初的肠内营养液是在营养科或病员食堂配制，并装在250 ml或500ml的容器中。这样难以保证营养液无菌，如继发细菌生长，有可能发生腹泻。采用1000ml或1500ml装的商品化肠内用的营养饮食，可减少操作，防止污染。每24小时更换一次给液装置，虽然装营养液的容器污染可能性较小，但随着时间的延长，这种可能性肯定会增加。

肠内营养液推注给予是沿用多年的方法，通常在15~60分钟内，经鼻胃管将200~400ml的营养液输注到胃内。这种推注的方式较为接近正常进食的状态，但远不是肠内营养的理想技术，且有较多的副作用，如腹胀和腹泻等；并需要有较长的护理时间，并且常被意外地遗漏。因此，连续输入是首选的方法，既可以通过重力输给营养液，也可以经蠕动泵输注。最适当的技术是夜间连续输入12~16小时，白天不用。用这种方法可以使患者营养状况得到明显改善。

1、逐渐加量

为了减少胃肠的副作用，给予营养液时，应该从小剂量和低浓度开始，然后逐渐增加到全量和高浓度。但现在已证明这种概念不正确。临床对照试验的结果表明，如果在开始的时候限制饮食的摄入，其唯一的结果是使负氮平衡时间延长。用全量和高浓度肠内营养液时，在肠功能正常和肠管炎症病变的患者中，胃肠副作用的发病率无显著变化。关键是掌握合适的浓度和剂量。

2、注意体位

建立胃肠通道，选择合适的肠内营养制剂后，即可开始肠内营养。对不能移动，卧床或有意识改变的患者，可将患者头端床面抬高20~30度，以减少返流及吸人的可能。对于多数无其他代谢或液体平衡障碍的成年患者，从第一天起就可按2 000~2 500 ml之间的量供给饮食。只有不到10%的患者在开始时必须减少供给的速率。

3、加强观察

在重症监护病房中，约60%的患者可耐受肠内营养。有严重腹部感染或复杂的胃肠手术患者用肠内营养较难。若患者需要营养支持，多以先用肠外营养为宜。辅助呼吸患者肠鸣音常常消失，这本身不是肠内营养的禁忌证。对于至少72小时内不能进食的患者，即为肠内营养的指征。在肠内营养支持的第一个24小时内，应该每2~3小时抽吸一次鼻胃管，若抽出的液体超过100ml，应暂时减少或停止输入。24小时以后，如每次几乎没有内容物被吸出，则可停止胃内容物抽吸，以减少对胃肠的刺激。

配方饮食，对于危重癌症患者而言，可通过增加或控制某种营养素来达到治疗目的，使患者能够补偿消耗，恢复体力，降低分解，促进合成，维持机体内环境的稳定，促进手术创口或病灶愈合，使机体能早日康复或症状有所缓解。

混合奶适用于不能自行口服者及昏迷患者；术前或术后营养不良、食欲缺乏者，有一定消化吸收功能者；以及脑出血、偏瘫、重症肌无力等患者。

混合奶分以下两种。①普通混合奶：蛋白质为60克，热量为6.27兆焦(1500千卡)。②高能高蛋白质混合奶：蛋白质为80克，热量为8.36兆焦(2000千卡)。

可食用食物有牛奶、米汤、豆浆、米粉、面粉、代乳粉、豆粉、鸡蛋(粉)、蔗糖、植物油、巧克力、可可粉、麦芽糖、葡萄糖、菜汁、肉汤、番茄汁、果汁等。随着进食能力的增强，可添加浓缩食品，如酪蛋白粉、蛋粉、鱼粉、肉粉、鸡粉等；高热量高蛋白质混合奶需结合病情而定。

在膳食中应适当调配动植物蛋白质，注意防止鸡蛋、牛奶食用过多。植物油每天适宜食用量为10～20克，以预防必需脂肪酸缺乏。碳水化合物应尽量补充多糖类，如面粉、米粉、浓米汤等，蔗糖每天不宜超过150克。如不需要限制水分，宜适当稀释以利吸收，较适宜的浓度为4.18千焦(1千卡)/毫升，即每毫升1千卡。

维生素、矿物质应供给充足，加菜汁、肉汤、番茄汁、鲜果汁，以补充钾和维生素C等。食盐摄入量应视病情而定，每天控制在2～10克。如有脑水肿、腹水等水钠潴留，应限水限钠。其他如维生素A，维生素B1，维生素B2，维生素C，以及钾、钠、镁、钙、铁、锌、磷、硒等元素，均应根据病情而定。

注意要点：①长期食用混合奶者，应定期检查血脂、血糖等；②长期胃饲单一混合奶者，易致胃黏膜弥漫性出血，宜补充维生素A、维生素K、维生素C，控制营养液pH值在6.0以上；③混合奶温度宜控制在37～40摄氏度，给速宜缓，每次300～400毫升，每天6～8餐；④按病情调整每天饮食；⑤膳食应选择营养素齐全，容易消化吸收，残渣少，低脂肪，含乳糖量少的食物；避免选用高渗、食物组成波动大(浓度、剂量宜逐渐增加)的；餐、橱器具注意清洁卫生和定期消毒；⑥脱脂牛奶的滴速宜在每分钟70滴，果汁的滴速宜在每分钟90滴，米汤的滴速宜在每分钟100滴；温度宜在40～42摄氏度。

配制方法：称量后搅拌均匀，加水至需要量，边煮边搅，煮沸后3～5分钟，装入消毒瓶中，应填写病区床号、姓名。酸性果汁不宜与奶类同煮，防止凝块。少量盐无影响，可将部分食盐与菜汁、肉汤同煮。两餐之间可加柑橘等果汁、番茄汁等。

匀浆饮食是用天然食物根据病情配成糊状、浓流体或粉剂的平衡饮食，由大分子营养素组成。可经鼻饲、胃或空肠管滴入，或以灌注方式给予的经肠营养剂。除与管饲混合奶相同的适应证外，凡高龄无牙齿者，对肉类食物不能咀嚼者，消化能力差的癌症患者亦可应用。

匀浆饮食为经肠全营养饮食。加水后为流体营养液。常用蛋白质来源于酪蛋白、大豆分离蛋白、清蛋白等整蛋白。碳水化合物常用蔗糖、玉米糖浆、变性淀粉、麦芽糊精、葡萄糖、糖浆等，但不含乳糖。脂肪用玉米油、中链三酰甘油(甘油三酯)或其他食用植物油等。维生素、矿物质等均应按国家《推荐的每日膳食中营养素供给量》(RDA)添加。口味较好，渗透压为410～510毫摩尔/升。

匀浆饮食按病情制定配方，如2.09兆焦(500千卡)、4.18兆焦(1000千卡)，6.27兆焦(1500千卡)、8.36兆焦(2000千卡)和10.45兆焦(2500千卡)；蛋白质占总热量15%～20%，脂肪占总热量25%～30%，碳水化合物占总热量55%～65%。亦可按疾病治疗饮食原则调配。

应选用如米饭、粥、面条、馒头、鸡蛋、鱼、虾、鸡肉、瘦肉、猪肝、青菜、白菜、花菜、白萝卜、胡萝b、香菇、芦笋、番茄以及适量牛奶、豆浆、豆腐、豆腐干和蔗糖等具有辅助抗癌作用的食物。

烹饪与服法：将去皮、骨或刺的食物洗净、切块等粗加工后，称量，煮(炖)烂，加水至需要量，再加食盐、植物油或乳化脂肪，捣碎成无颗粒的匀浆，煮沸3～5分钟后，装入消毒瓶中。可口服，也可灌注，或用输液泵注入；还可用注射器每次灌注(喂)300～400毫升，每天6～7餐。根据病情从少量开始，以后逐渐递增。能口服者，也可用汤匙喂食。若为罐装或自制的粉状非要素饮食，可用新沸鲜汤冲服或管饲喂服。

注意事项：①若用高速食品捣碎机时，每转动两三分钟后应停止片刻，以免连续转动将捣碎机损坏；②所有配料均应煮熟透后捣为泥，不必过筛，但应除去不能捣碎的硬物及颗粒状食品；③匀浆饮食应保持新鲜、清洁、卫生，最好每餐烹饪好后即灌注(喂)；超过6小时必须用高温蒸汽消毒，或置锅内蒸20～30分钟，或重新煮沸消毒。

要素饮食是由分子水平的营养素组成，不需要消化，即可直接吸收的平衡饮食。营养素种类齐全，数量足，比例合理，能够满足机体对营养的需要。可分为营养支持和特殊治疗两类。

营养支持用要素饮食，多为低脂型，碳水化合物占总热量的80%～90%，脂肪占总热量的0.9%～2.0%，仅能满足必需氨基酸的需要；标准型蛋白质占8%，高氮型蛋白质占17%。高脂肪型要素饮食脂肪含量为9%～31%，碳水化合物占总热量的61%～74%，蛋白质占总热量的8%～17%。

特殊治疗用要素饮食，依病种和病情而定。如肝功能衰竭用的要素饮食，其碳水化合物占总热量的70%，脂肪占总热量的20%，蛋白质占总热量的10%；肾衰用的要素饮食，其碳水化合物占总热量的75%，脂肪占总热量的21%，蛋白质占总热量的4%；创伤或大手术用要素饮食，其碳水化合物占总热量的68%，脂肪占总热量的10%，蛋白质占总热量的22%。

调配要素饮食由氨基酸、脂肪酸、单糖、多种维生素、矿物质及微量元素等组成。氨基酸来源有结晶氨基酸和蛋白水解物(如大豆蛋白、鱼蛋白、乳清蛋白、酪蛋白、纤维蛋白、猪血水解蛋白等)；水解蛋白60%以上为氨基酸，余为短肽。碳水化合物有单糖、多糖和双糖；用一种或多种糖混合使用，常用的有葡萄糖、麦芽糊精、低聚糖、玉米低聚糖、蔗糖、多糖、糊精等。脂肪有长链多不饱和脂肪酸，如玉米油、葵花子油、红花油、轻度氢化或乳化豆油，也有用中链三酰甘油(甘油三酯，MCT)。还需要添加适量维生素、矿物质及微量元素等成分。一般患者有65～100厘米长的小肠，即可供给要素饮食。与非要素饮食相比，要素饮食口感较差，渗透压较高。

特殊治疗用要素饮食简介如下:

肝功能衰竭用要素饮食：氮源为L一结晶氨基酸，其特点为支链氨基酸(BCAA)占氨基酸总量的35.7%，而芳香族氨基酸与蛋氨酸仅为3.3%。碳水化合物常用麦芽糖、蔗糖等。脂肪常用大豆油、磷脂等。其他还有维生素、矿物质和微量元素。

肾功能衰竭用要素饮食：氮源为8种必需氨基酸加组氨酸。每4.18兆焦(1000千卡)要素饮食中含9.9克蛋白质。碳水化合物用蔗糖、麦芽糖(糊精)等。脂肪用大豆油、磷脂等。

创伤或大手术用要素饮食：蛋白质及支链氨基酸含量均较高，分别占总热量的22%和23.3%。当摄入12.5兆焦(3000千卡)要素饮食，即可达到推荐的每日膳食中营养素供给量要求，其中维生素C、维生素E、B族维生素、钙、磷、铜及锌含量更丰富。

组件饮食指仅含有一种或两种营养素为主的配方膳食。组件饮食常用于增加某种营养素。组件饮食分以下3种。

蛋白质、碳水化合物、脂肪组件饮食：为不平衡饮食，均不含或含极少的维生素、矿物质及微量元素。蛋白质组件饮食常用牛奶、酪蛋白、乳白蛋白、清白蛋白，也可用水解蛋白(如大豆水解蛋白)或氨基酸混合物。

碳水化合物组件饮食：常用葡萄糖、麦芽糊精、葡萄糖多糖体、液体玉米糖浆、玉米固体糖浆、低聚糖等。

脂肪组件饮食：常用长链多不饱和脂肪酸，如葵花子油、大豆卵磷脂、玉米油等；中链三酰甘油(甘油三酯)及可可油等。

以上营养支持用要素饮食及特殊治疗用要素饮食可口服、鼻饲、胃或空肠造瘘置管滴人。鼻饲成人用8号硅胶管，儿童可用5号硅胶管。非要素饮食较黏稠，管径宜稍粗。应在有丰富临床经验的医师、营养师指导下应用。